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                    <w:t>其他类型临床研究项目（</w:t>
                </w:r>
                <w:r>
                    <w:rPr>
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                    </w:rPr>
                    <w:t>IIT</w:t>
                </w:r>
                <w:r>
                    <w:rPr>
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                    </w:rPr>
                    <w:t>）立项申请表</w:t>
                </w:r>
            </w:p>
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                    </w:rPr>
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            </w:p>
            <w:tbl>
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                                <w:t>研究题目</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                    <w:tc>
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                                <w:t>测试项目</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                </w:tr>
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                                <w:t>是否已经过流行病学或统计学相关专业老师咨询</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
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                                <w:t>院内：潘舒婷</w:t>
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                                <w:t>资助方（如有）</w:t>
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                        </w:p>
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                                <w:t>院内</w:t>
                            </w:r>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>资助形式（可多选）</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
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                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>资金（如勾选，</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>_</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>__</w:t>
                            </w:r>
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                                <w:t>232</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
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                                <w:t>__</w:t>
                            </w:r>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>元）</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>其他（如勾选，具体说明</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                <w:t>_</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                <w:t>赞助</w:t>
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                                    上海交通大学医学院附属仁济医院是临床研究数据所有人，对研究数据具有保存、安全保密、批准共享的责任，支持主要研究者合理使用数据和再开发，形成有价值的研究成果。医院可按规定对国家上级管理部门，杂志社或项目主要研究者合理要求开放研究数据。临床研究数据出院须获得医院审批同意，包括但不限于数据的院外存放、管理、分析挖掘、发表、延展开发等；临床研究数据对外开放共享须得到医院协议许可或批准。院外资助方可按事先与医院签署的协议规定共享或使用经医院质控的数据。
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                                <w:t>遗传说明</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                <w:t>__(</w:t>
                            </w:r>
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                                <w:rPr>
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                                <w:t>具体说明</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                <w:t>是否有干预措施</w:t>
                            </w:r>
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                                <w:t>是(如选择是，请填写具体干预措施)</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
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                                <w:t>具体干预措施</w:t>
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                                <w:t>干细胞</w:t>
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                                <w:t>_应急处、急诊科、科研处、调度中心、值班</w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                <w:t>室_</w:t>
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                                <w:t>分中心Joint Site</w:t>
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                                <w:t>独立中心Independent Site</w:t>
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                                <w:t>方案和策划</w:t>
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                                <w:t>风险评估及防控</w:t>
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                                <w:t>创新研究</w:t>
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                                <w:t>研究具体分工</w:t>
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                                <w:t>签字</w:t>
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                                <w:t>骨科</w:t>
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                                <w:t>主任医师</w:t>
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                                <w:t>签字</w:t>
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                                <w:t>主任医师</w:t>
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                                <w:t>研究具体分工</w:t>
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                                <w:t>仁济医院</w:t>
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                                <w:t>辅助研究</w:t>
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                                <w:t>辅助研究</w:t>
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                                <w:t>项目总经费数（元）</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
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                                <w:t>是</w:t>
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                                <w:t>如选是请说明</w:t>
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                                    <w:sz w:val="24"/>
                                    <w:sz-cs w:val="28"/>
                                </w:rPr>
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                                    <w:rFonts w:fareast="黑体" w:hint="fareast"/>
                                    <wx:font wx:val="黑体"/>
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                                    <w:sz-cs w:val="28"/>
                                </w:rPr>
                                <w:t>
                                    （根据经费来源不同，请按照以下要求填写：①以横向课题立项资助，须严格按照表格内“直接经费”、“间接经费”要求填写；②以捐赠或院内自筹方式获得的资助，预算只包含“直接经费”，且不能有劳务费。）
                                </w:t>
                            </w:r>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
                                    <w:rFonts w:fareast="黑体" w:hint="fareast"/>
                                    <w:color w:val="000000"/>
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                                    <w:sz-cs w:val="28"/>
                                </w:rPr>
                                <w:t></w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                    <w:tc>
                        <w:tcPr>
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                        </w:tcPr>
                        <w:p wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidRDefault="00290B28" wsp:rsidP="00290B28">
                            <w:pPr>
                                <w:rPr>
                                    <w:rFonts w:fareast="黑体"/>
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                                    <w:sz w:val="24"/>
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                                </w:rPr>
                            </w:pPr>
                            <w:r>
                                <w:rPr>
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                                    <w:sz w:val="24"/>
                                    <w:sz-cs w:val="28"/>
                                </w:rPr>
                                <w:t>预算科目</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                    <w:tc>
                        <w:tcPr>
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                        </w:tcPr>
                        <w:p wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidRDefault="00290B28" wsp:rsidP="00290B28">
                            <w:pPr>
                                <w:rPr>
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                            </w:pPr>
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                                    <w:sz-cs w:val="28"/>
                                </w:rPr>
                                <w:t>金额</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                    <w:tc>
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                        </w:tcPr>
                        <w:p wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidRDefault="00290B28" wsp:rsidP="00290B28">
                            <w:pPr>
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                            </w:pPr>
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                                </w:rPr>
                                <w:t>计算根据及理由</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                </w:tr>
                <w:tr wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidTr="0003743B">
                    <w:trPr>
                        <w:trHeight w:val="165"/>
                    </w:trPr>
                    <w:tc>
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                        <w:p wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidRDefault="00290B28" wsp:rsidP="00290B28">
                            <w:pPr>
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                        <w:p wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidRDefault="00290B28" wsp:rsidP="00290B28">
                            <w:pPr>
                                <w:rPr>
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                            </w:pPr>
                            <w:r wsp:rsidRPr="003A59B2">
                                <w:rPr>
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                                <w:t>一、直接费用</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
                    </w:tc>
                    <w:tc>
                        <w:tcPr>
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                        <w:p wsp:rsidR="00290B28" wsp:rsidRDefault="00290B28" wsp:rsidP="00290B28">
                            <w:pPr>
                                <w:rPr>
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                            </w:pPr>
                        </w:p>
                    </w:tc>
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                                <w:t>其他费用</w:t>
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                                <w:t>收费项目</w:t>
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                                <w:t>收费理由</w:t>
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                                <w:t>组织实施费</w:t>
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                                <w:t>用于激励我院项目研究人员，按不超过项目总经费（不含设备购置及外协部分）15%计算</w:t>
                            </w:r>
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                                <w:t>，项目完成结题验收后一次性提取。</w:t>
                            </w:r>
                        </w:p>
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                                <w:t>合计（元）：</w:t>
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                                <w:t>项目联系人</w:t>
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                                <w:t>联系人</w:t>
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                                <w:t>项目负责人签字及日期</w:t>
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                                <w:t>科主任签字及日期</w:t>
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                                        ByPOsJ/QWcNwfuerLCSv3qEqt5Oxi587LMZuPt+GEoc7eT93CFYzEi1rxeKNdQm830Z+ziNb5+VC
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